Formulario de consentimiento dental

Información de la escuela

*Si se está inscribiendo para el año escolar, seleccione su condado y escuela.

**Si se inscribe en un evento especial, seleccione "Eventos especiales" en lugar de condado y luego seleccione el evento especial específico en el menú desplegable.

Informacion infantil

INFORMACIÓN DEL PADRE / TUTOR

INFORMACIÓN DEL PAGO

DENTAL SAFARI COMPANY, una corporación profesional con licencia completa, estará en la escuela de su hijo. Al firmar este formulario de consentimiento, su hijo recibe un examen realizado por un dentista autorizado, una limpieza, flúor, selladores y tratamiento de caries SDF, según sea necesario. TODOS LOS NIÑOS SON ELEGIBLES

Auto pago

"Aceptamos efectivo o cheque si hace arreglos llamando a nuestra oficina al (618) 993-8333".

Exención de tarifas reducidas

Por razones financieras, los padres / tutores no pueden pagar el precio completo de los servicios dentales en este momento. Al completar su nombre a continuación, está proporcionando una firma a un documento legalmente vinculante.

Necesario

Fondo de Subvenciones

Estoy declarando que mi hijo califica para almuerzo gratis / reducido, pero no está cubierto por la Tarjeta Médica Estatal y no está cubierto por un Seguro Privado.

Necesario

Envíe una foto de su tarjeta médica estatal a: MyCard@DentalSafariCompany.com. Incluya su nombre, el nombre de su hijo, el nombre de la escuela y el número de contacto en el correo electrónico.

INFORMACIÓN DE SEGURO PRIVADO

La mayoría de los seguros privados pagan el 100% de los servicios preventivos que realizamos (preguntas: llame al (618) 993-8333).

Por favor ingrese la información del titular principal de la tarjeta

Envíe una foto de ambos lados de su tarjeta de seguro a: MyCard@DentalSafariCompany.com

HISTORIA DE SALUD

FORMULARIO DE CUMPLIMIENTO

Soy un padre con custodia o tutor legal del niño menor de edad mencionado anteriormente. Autorizo ​​y doy mi consentimiento para que este niño reciba un examen, limpieza, fluoruro, selladores y tratamiento de caries SDF según sea necesario.

Haga clic en el enlace para obtener una copia de neustra decbracion HIPAA:

Al firmar, usted da permiso para tratar a su hijo y comprender sus derechos HIPAA.

Además, otorga permiso para que las auditorías de calidad y los proveedores regresen a su escuela y vuelvan a verificar los selladores de su hijo.

Necesario

Opcional: Lanzamiento de foto / video para menor de edad.

Yo, como padre / tutor, del niño mencionado arriba, doy permiso a Dental Safari Company para tomar y usar fotografías / videos en material promocional sin ninguna compensación para mí. NOTA: El nombre de su hijo no se utilizará a menos que se otorgue un permiso adicional.

Necesario

¿Está interesado que podemos ver su hijo en 6 meses?

Esto incluye: examen dental, limpieza, fluoruro y selladores por un higienista dental registrado.

IMPORTANTE: Consentimiento del padre / tutor

Soy un tutor legal o custodio del nombre del menor de edad que aparece arriba. Al firmar mi nombre, autorizo ??y doy mi consentimiento para que este niño reciba el tratamiento dental si Dental Safari Company regresa a la escuela de su hijo.

Necesario
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