*Si se está inscribiendo para el año escolar, seleccione
su condado y escuela.
**Si se inscribe en un evento especial, seleccione "Eventos especiales"
en lugar de condado y luego seleccione el evento especial específico
en el menú desplegable.
Enumere las personas/familiares con los que podemos comunicarnos con respecto
a la atención dental del niño:
DENTAL SAFARI COMPANY, una corporación profesional con licencia
completa, estará en la escuela de su hijo. Al firmar este formulario
de consentimiento, su hijo recibe un examen realizado por un dentista autorizado
o un higienista dental de salud pública (PHDH), una limpieza, fluoruro,
selladores y tratamiento de caries SDF, según sea necesario. TODOS
LOS NIÑOS SON ELEGIBLES
"Aceptamos efectivo o cheque si hace arreglos llamando a nuestra
oficina al (618) 993-8333".
Envíe una foto de su tarjeta médica estatal a: MyCard@DentalSafariCompany.com.
Incluya su nombre, el nombre de su hijo, el nombre de la escuela y el número
de contacto en el correo electrónico.
La mayoría de los seguros privados pagan el 100% de los servicios
preventivos que realizamos (preguntas: llame al (618) 993-8333).
Por favor ingrese la información del titular principal de la tarjeta
Envíe una foto de ambos lados de su tarjeta de seguro a: MyCard@DentalSafariCompany.com
Soy el padre con custodia o tutor legal del menor de edad mencionado anteriormente.
Autorizo y doy mi consentimiento para que este niño
reciba un examen, limpieza, flúor, selladores y tratamiento de caries
SDF según sea necesario.
Haga clic en el enlace para obtener una copia de neustra decbracion HIPAA:
Al firmar, usted da permiso para tratar a su hijo y comprender sus derechos
HIPAA.
Además, otorga permiso para que HFS, las auditorías de control
de calidad y los proveedores regresen a su escuela y vuelvan a verificar
los selladores de su hijo.
Yo, como padre / tutor, del niño mencionado arriba, doy permiso
a Dental Safari Company para tomar y usar fotografías / videos en
material promocional sin ninguna compensación para mí. NOTA:
El nombre de su hijo no se utilizará a menos que se otorgue un permiso
adicional.
Esto incluye: examen dental, limpieza, fluoruro y selladores por un higienista
dental registrado.
IMPORTANTE: Consentimiento del padre / tutor
Soy un tutor legal o custodio del nombre del menor de edad que aparece
arriba. Al firmar mi nombre, autorizo ??y doy mi consentimiento para que
este niño reciba el tratamiento dental si Dental Safari Company
regresa a la escuela de su hijo.