DENTAL SAFARI COMPANY, una corporación profesional con licencia
completa, estará en la escuela de su hijo. Al firmar este formulario
de consentimiento, su hijo recibe un examen por parte de un dentista con
licencia o un higienista dental de salud pública (PHDH), una limpieza,
fluoruro, selladores y tratamiento de caries SDF según sea necesario.
TODOS LOS NIÑOS SON ELEGIBLES
"Aceptamos efectivo o cheque si hace arreglos llamando a nuestra
oficina al (618) 993-8333".
Exención de tarifas reducidas
Por razones financieras, los padres / tutores no pueden pagar el precio
completo de los servicios dentales en este momento. Al completar su nombre
a continuación, está proporcionando una firma a un documento
legalmente vinculante.
Estoy declarando que mi hijo califica para almuerzo gratis / reducido,
pero no está cubierto por la Tarjeta Médica Estatal y no
está cubierto por un Seguro Privado.
Envíe una foto de su tarjeta médica estatal a: MyCard@DentalSafariCompany.com
La mayoría de los seguros privados pagan el 100% de los servicios
preventivos que realizamos (preguntas: llame al (618) 993-8333).
Por favor ingrese la información del titular principal de la tarjeta
Envíe una foto de ambos lados de su tarjeta de seguro a: MyCard@DentalSafariCompany.com
El examen dental puede incluir ser visto por un PHDH (higienista dental
de salud pública) y revisado por un dentista autorizado según
las indicaciones del Departamento de Salud Pública de Illinois (IDPH)
https://dph.illinois.gov.
Soy un padre con custodia o tutor legal del niño menor de edad
mencionado anteriormente. Autorizo y doy mi consentimiento
para que este niño reciba un examen, limpieza, fluoruro, selladores
y tratamiento de caries SDF según sea necesario.
Haga clic en el enlace para obtener una copia de neustra decbracion HIPAA:
Al firmar, da permiso para tratar a su hijo y entender sus derechos de
HIPAA.
Además, otorga permiso para que HFS, las auditorías de control
de calidad y los proveedores regresen a su escuela y vuelvan a revisar
los selladores de su hijo.
Yo, como padre / tutor, del niño mencionado arriba, doy permiso
a Dental Safari Company para tomar y usar fotografías / videos en
material promocional sin ninguna compensación para mí. NOTA:
El nombre de su hijo no se utilizará a menos que se otorgue un permiso
adicional.
Esto incluye: examen dental, limpieza, fluoruro y selladores por un higienista
dental registrado.
IMPORTANTE: Consentimiento del padre / tutor
Soy un tutor legal o custodio del nombre del menor de edad que aparece
arriba. Al firmar mi nombre, autorizo ??y doy mi consentimiento para que
este niño reciba el tratamiento dental si Dental Safari Company
regresa a la escuela de su hijo.