*Si se está inscribiendo para el año escolar, seleccione
su condado y escuela.
**Si se inscribe en un evento especial, seleccione "Eventos especiales"
en lugar de condado y luego seleccione el evento especial específico
en el menú desplegable.
Enumere las personas/familiares con los que podemos comunicarnos con respecto
a la atención dental del niño:
DENTAL SAFARI COMPANY, una corporación profesional con licencia
completa, estará en la escuela de su hijo. Al firmar este formulario
de consentimiento, su hijo recibe un examen realizado por un dentista autorizado
o un higienista dental de salud pública (PHDH), una limpieza, fluoruro,
selladores y tratamiento de caries SDF, según sea necesario. TODOS
LOS NIÑOS SON ELEGIBLES
"Aceptamos efectivo o cheque si hace arreglos llamando a nuestra
oficina al (618) 993-8333".
Envíe una foto de ambos lados de su tarjeta de seguro a: MyCard@DentalSafariCompany.com
La mayoría de los seguros privados pagan el 100% de los servicios
preventivos que realizamos (preguntas: llame al (618) 993-8333).
Por favor ingrese la información del titular principal de la tarjeta
Envíe una foto de su tarjeta médica estatal a: MyCard@DentalSafariCompany.com
El examen dental puede incluir ser atendido por un PHDH (higienista dental
de salud pública) y revisado por un dentista autorizado según
las indicaciones del Departamento de Salud Pública de Illinois (IDPH)
https://dph.illinois.gov.
Soy el padre con custodia o tutor legal del menor de edad mencionado anteriormente.
Autorizo y doy mi consentimiento para que este niño
reciba un examen, limpieza, flúor, selladores y tratamiento de caries
SDF según sea necesario.
Haga clic en el enlace para obtener una copia de neustra decbracion HIPAA:
Al firmar, usted da permiso para tratar a su hijo y comprender sus derechos
HIPAA.
Además, otorga permiso para que HFS, las auditorías de control
de calidad y los proveedores regresen a su escuela y vuelvan a verificar
los selladores de su hijo.
Yo, como padre/tutor del niño mencionado anteriormente, doy permiso
a Dental Safari Company para tomar y utilizar fotografías/vídeos
en material promocional sin compensación alguna para mí.
NOTA: El nombre de su hijo no se utilizará a menos que se le dé
permiso adicional.
Esto incluye: examen dental, limpieza, fluoruro y selladores realizados
por un higienista dental registrado.
IMPORTANTE: Consentimiento del padre / tutor
Soy el custodio o tutor legal del menor de edad cuyo nombre aparece arriba.
Al firmar con mi nombre, autorizo ??y doy mi consentimiento para que este
niño reciba el tratamiento dental si Dental Safari Company regresa
a la escuela de su hijo.