Formulario de consentimiento dental

Información de la escuela

Informacion infantil

INFORMACIÓN DEL PADRE / TUTOR

INFORMACIÓN DEL PAGO

DENTAL SAFARI COMPANY, una corporación profesional con licencia, estará en la escuela de su hijo. Al firmar este formulario de consentimiento, su hijo recibirá un examen visual (sin radiografías) por un dentista con licencia, un limpiador, fluoruro y selladores, según sea necesario. TODOS LOS NIÑOS SON ELEGIBLES

Auto pago

"Aceptamos efectivo o cheque si hace arreglos llamando a nuestra oficina al (618) 993-8333".

Exención de tarifas reducidas

Por razones financieras, los padres / tutores no pueden pagar el precio completo de los servicios dentales en este momento. Al completar su nombre a continuación, está proporcionando una firma a un documento legalmente vinculante.

Necesario

Fondo de Subvenciones

Estoy declarando que mi hijo califica para almuerzo gratis / reducido, pero no está cubierto por la Tarjeta Médica Estatal y no está cubierto por un Seguro Privado.

Necesario

Envíe una foto de su tarjeta médica estatal a: MyCard@DentalSafariCompany.com

INFORMACIÓN DE SEGURO PRIVADO

La mayoría de los seguros privados pagan el 100% de los servicios preventivos que realizamos (preguntas: llame al (618) 993-8333).

Por favor ingrese la información del titular principal de la tarjeta

Envíe una foto de ambos lados de su tarjeta de seguro a: MyCard@DentalSafariCompany.com

HISTORIA DE SALUD

Opcional: Lanzamiento de foto / video para menor de edad.

Yo, como padre / tutor, del niño mencionado arriba, doy permiso a Dental Safari Company para tomar y usar fotografías / videos en material promocional sin ninguna compensación para mí. NOTA: El nombre de su hijo no se utilizará a menos que se otorgue un permiso adicional.

¿Está interesado que podemos ver su hijo en 6 meses?

Esto incluye: examen dental, limpieza, fluoruro y selladores por un higienista dental registrado.

IMPORTANTE: Consentimiento del padre / tutor

Soy un tutor legal o custodio del nombre del menor de edad que aparece arriba. Al firmar mi nombre, autorizo ??y doy mi consentimiento para que este niño reciba el tratamiento dental si Dental Safari Company regresa a la escuela de su hijo.

Necesario

FORMULARIO DE CUMPLIMIENTO

Soy un padre custodio o tutor legal del menor de edad nombrado anteriormente. Autorizo ??y doy mi consentimiento para que este niño reciba un examen visual, limpieza, fluoruro y selladores según sea necesario.

Haga clic en el enlace para obtener una copia de neustra decbracion HIPAA:

Al firmar, da permiso para tratar a su hijo y entender sus derechos de HIPAA.

Además, otorga permiso para que HFS, las auditorías de control de calidad y los proveedores regresen a su escuela y vuelvan a revisar los selladores de su hijo.

Necesario
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