DENTAL SAFARI COMPANY, una corporación profesional con licencia,
estará en la escuela de su hijo. Al firmar este formulario de consentimiento,
su hijo recibirá un examen visual (sin radiografías) por
un dentista con licencia, un limpiador, fluoruro y selladores, según
sea necesario. TODOS LOS NIÑOS SON ELEGIBLES
"Aceptamos efectivo o cheque si hace arreglos llamando a nuestra
oficina al (618) 993-8333".
Exención de tarifas reducidas
Por razones financieras, los padres / tutores no pueden pagar el precio
completo de los servicios dentales en este momento. Al completar su nombre
a continuación, está proporcionando una firma a un documento
legalmente vinculante.
Estoy declarando que mi hijo califica para almuerzo gratis / reducido,
pero no está cubierto por la Tarjeta Médica Estatal y no
está cubierto por un Seguro Privado.
Envíe una foto de su tarjeta médica estatal a: MyCard@DentalSafariCompany.com
La mayoría de los seguros privados pagan el 100% de los servicios
preventivos que realizamos (preguntas: llame al (618) 993-8333).
Por favor ingrese la información del titular principal de la tarjeta
Envíe una foto de ambos lados de su tarjeta de seguro a: MyCard@DentalSafariCompany.com
Yo, como padre / tutor, del niño mencionado arriba, doy permiso
a Dental Safari Company para tomar y usar fotografías / videos en
material promocional sin ninguna compensación para mí. NOTA:
El nombre de su hijo no se utilizará a menos que se otorgue un permiso
adicional.
Soy un padre custodio o tutor legal del menor de edad nombrado anteriormente.
Autorizo ??y doy mi consentimiento para que este niño reciba un
examen visual, limpieza, fluoruro y selladores según sea necesario.
Haga clic en el enlace para obtener una copia de neustra decbracion HIPAA:
Al firmar, da permiso para tratar a su hijo y entender sus derechos de
HIPAA.